自主招生报名表
[大学名称]自主招生报名表
一、个人基本信息
| 姓名 | [你的姓名] | 性别 | [你的性别] | 民族 | [你的民族] |
|---|---|---|---|---|---|
| 出生日期 | [出生年月日] | 政治面貌 | [具体政治面貌] | 身份证号 | [18 位身份证号码] |
| 联系电话 | [手机号码] | 电子邮箱 | [邮箱地址] | 家庭住址 | [详细家庭地址] |
| 邮政编码 | [当地邮编] | 户籍所在地 | [具体地址] | 现就读学校 | [学校全称] |
| 所在班级 | [具体班级] | 学籍号 | [学籍号码] | 报考类别 | [理科/文科/综合等，按实际填写] |
二、学习成绩情况
高中各学期成绩
| 学期 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理（如有） | 化学（如有） | 生物（如有） | 政治（如有） | 历史（如有） | 地理（如有） | 总分 | 班级排名 | 年级排名 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高一上 | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
| 高一下 | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
| 高二上 | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
| 高二下 | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
| 高三上 | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
高考模拟考试成绩（如有）
| 考试名称 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理（如有） | 化学（如有） | 生物（如有） | 政治（如有） | 历史（如有） | 地理（如有） | 总分 | 班级排名 | 年级排名 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| [模拟考 1 名称] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
| [模拟考 2 名称] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [成绩] | [总分] | [排名] | [排名] |
三、学科竞赛获奖情况
| 竞赛名称 | 获奖级别 | 获奖时间 | 颁奖机构 |
|---|---|---|---|
| [竞赛 1 具体名称] | [国家级/省级/市级等] | [获奖日期] | [颁发奖项的机构名称] |
| [竞赛 2 具体名称] | [国家级/省级/市级等] | [获奖日期] | [颁发奖项的机构名称] |
| …… | …… | …… | …… |
四、科技创新成果
| 项目名称 | 项目描述 | 完成时间 | 所获成果（如专利、发表论文等） |
|---|---|---|---|
| [项目 1 名称] | [简要描述项目研究内容、目的及创新点] | [完成日期] | [获得的专利号、论文发表刊物等信息] |
| [项目 2 名称] | [简要描述项目研究内容、目的及创新点] | [完成日期] | [获得的专利号、论文发表刊物等信息] |
| …… | …… | …… | …… |
五、社会实践活动
| 活动名称 | 活动时间 | 活动组织单位 | 担任角色 | 活动收获与体会 |
|---|---|---|---|---|
| [活动 1 名称] | [开始日期 - 结束日期] | [组织单位名称] | [如组长、志愿者等] | [简要描述在活动中的成长和感悟] |
| [活动 2 名称] | [开始日期 - 结束日期] | [组织单位名称] | [如组长、志愿者等] | [简要描述在活动中的成长和感悟] |
| …… | …… | …… | …… | …… |
六、个人陈述
[阐述自己的学习成长经历、兴趣爱好、对所报考专业的理解和向往，以及自己的优势和特长，说明为什么希望通过自主招生进入该校学习等内容，字数一般在 800 - 1500 字左右]
七、推荐人信息（如有）
推荐老师
| 姓名 | 性别 | 所在学校 | 职务 | 联系电话 | 电子邮箱 |
|---|---|---|---|---|---|
| [老师姓名] | [老师性别] | [学校全称] | [具体职务，如班主任、学科老师] | [电话号码] | [邮箱地址] |
推荐信内容（可另附页）
[推荐老师对学生的评价，包括学生的学习能力、品德修养、创新思维等方面，以及推荐理由]
八、考生承诺
本人承诺以上填写的所有信息真实、准确、完整。如有弄虚作假或隐瞒实情等情况，愿意承担相应责任，并接受学校取消自主招生资格等处理。
考生签名：[你的签名]
日期：[申请日期]
请注意，不同学校的自主招生报名表格式和内容要求可能有所差异，在实际填写时，务必按照报考学校发布的具体要求进行调整和完善。
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