索赔申请书 致[索赔对象名称]： 我是[申请人姓名]，联系地址为[详细地址]，联系电话是[电话号码]。

现依据相关事实及规定，向贵方提出索赔申请。

一、索赔事由 [具体说明引发索赔的事件经过，例如：本人于[购买日期]在贵公司位于[店铺具体地址]的门店购买了一台[产品名称]，型号为[产品型号]。

购买时，贵方销售人员承诺该产品具备[列举相关功能]等功能，并享有[时长]的质量保证期。

然而，在使用[具体时长]后，该产品出现了[详细描述问题，如频繁死机、屏幕出现条纹等]问题。

经与贵方售后人员沟通并送修检测，确定为产品本身质量问题。

] 二、索赔依据 合同依据：[若有相关合同，简述合同名称、编号及关键条款，如：根据双方签订的《[合同名称]》第[X]条规定，“产品在质量保证期内出现质量问题，卖方应承担维修、更换或退款等责任”。

] 法律法规依据：[列举适用的法律法规条款，如：依据《中华人民共和国消费者权益保护法》第十六条规定，“经营者向消费者提供商品或者服务，应当依照本法和其他有关法律、法规的规定履行义务。

经营者和消费者有约定的，应当按照约定履行义务，但双方的约定不得违背法律、法规的规定。

经营者向消费者提供商品或者服务，应当恪守社会公德，诚信经营，保障消费者的合法权益；不得设定不公平、不合理的交易条件，不得强制交易。

”以及《中华人民共和国产品质量法》第四十条规定，“售出的产品有下列情形之一的，销售者应当负责修理、更换、退货；给购买产品的消费者造成损失的，销售者应当赔偿损失：（一）不具备产品应当具备的使用性能而事先未作说明的；（二）不符合在产品或者其包装上注明采用的产品标准的；（三）不符合以产品说明、实物样品等方式表明的质量状况的。

”] 三、索赔金额及明细 商品价款：[产品购买价格]元。

该产品因质量问题已无法正常使用，根据相关规定及双方约定，理应退还全部购买款项。

维修费用：[实际发生的维修费用金额]元。

在产品出现问题后，本人为维修该产品已支出了相应费用，此费用应由贵方承担。

交通费用：[详细说明产生交通费用的原因，如因送修产品往返维修地点所产生的交通费用]元。

由于产品质量问题，本人多次前往贵方指定的维修地点，期间产生了交通费用，共计[具体金额]元。

其他费用：[如有其他合理费用，详细说明费用项目及金额，如因产品故障导致的业务损失等]元。

综上所述，本次索赔总金额为[大写索赔金额]元（小写：￥[具体数字]元）。

四、证据清单 购买凭证：附上购买该产品的发票复印件，发票号码为[发票号码]，开票日期为[开票日期]，以证明产品的购买时间、地点及价格。

产品说明书及质量保证文件：提供产品附带的说明书、质量保证书等相关文件，证明产品应具备的质量标准和保修期限。

维修记录及报告：包括产品送修时维修部门出具的维修记录单、检测报告等，用以说明产品存在的质量问题及维修情况。

交通费用票据：附上因送修产品产生的交通费用票据，如出租车发票、公交车票、地铁票等，共计[X]张，金额总计[具体金额]元。

其他相关证据：[如有其他支持索赔的证据，如与贵方客服的沟通记录、聊天截图、邮件等，在此一并列出并简要说明] 以上证据均真实有效，足以证明本人的索赔诉求合理合法。

五、索赔要求 基于上述事实和依据，本人郑重提出以下索赔要求： 请贵方在接到本索赔申请书之日起[X]个工作日内，一次性支付上述索赔总金额共计[大写索赔金额]元（小写：￥[具体数字]元）至以下指定账户： 开户银行：[开户银行名称] 账户名称：[账户所有人姓名] 账号：[银行账号] 若贵方对本索赔申请有任何疑问或需要进一步沟通，请在接到申请后的[X]个工作日内与本人联系。

联系方式如下： 联系人：[申请人姓名] 联系电话：[电话号码] 电子邮箱：[邮箱地址] 若贵方未能在规定时间内给予答复并处理本次索赔事宜，本人将保留通过法律途径维护自身合法权益的权利。

特此申请！ 申请人（签字/盖章）：[申请人姓名] 申请日期：[申请日期]